इस फॉर्म में आपको जमाबंदी ऑनलाइन एप्लीकेशन फॉर्म के साथ शपथ पत्र भी दिया गया है। एक ही पीडीएफ फाइल में दोनों अटैच है। इस फर्म का उपयोग ऐसे लोग कर पाएंगे जिनका जमाबंदी बना हुआ है किंतु ऑनलाइन नहीं दिखा रहा है। ऐसे लोग इस फार्म को भरकर आगे की प्रक्रिया करेंगे।